Osteoartrose generalizada e Doença Psoriásica: uma “nova” forma de Artropatia Psoriásica?

Autor: Carlos Antonio Moura

Data: 25 de abril de 2026

Mulher, 59 anos, dentista, vem à consulta com relato de dor e rigidez matinal com duração de 1h em mãos predominando em interfalangeanas distais e proximais. Refere dor e edema mais exuberante em IFD de 4º quirodáctilo direito. Relata histórico pessoal de dermatite seborreica (DS) em escalpo e face, pouco sintomática e predominando em períodos de estresse emocional. Relata irmão com psoríase em placa. Nega outras queixas. Ao exame físico nódulos e Heberden e Bouchard, sem lesões de pele dignas de nota exceto discretos pitting em unhas. Raio X de mãos evidenciam osteoartrite (OA) erosiva com sinal da asa da gaivota. Ultrassonografia articular com Power Doppler confirma OA erosiva sem evidenciar achados inequívocos de artropatia psoriásica (APs). Provas inflamatórias dentro da normalidade.

2023 EULAR classification criteria for hand osteoarthritis – o reconhecimento do problema

Em 2023 a Aliança Europeia de Associações para Reumatologia (EULAR) publicou os critérios classificatórios para OA de mãos, especificamente a OA generalizada (OAg). Uma leitura atenta ao artigo identificará que um critério importante para classificar um paciente como tendo OAg é a exclusão de histórico de psoríase.

Na tabela do artigo que consta o critério com determinados escores está explicitamente a seguinte informação:

*Differential diagnoses may include crystal arthropathies, non- inflammatory hand conditions such as haemochromatosis and systemic inflammatory joint diseases such as rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. People with a history of psoriasis should be excluded from the target population.

O artigo afirma que “classificar pessoas com psoríase como sem OA de mãos aumentou a especificidade do critério superando o critério paralelo do Colégio Americano de Reumatologia (ACR). Todos sabemos que os critérios são CLASSIFICATÓRIOS (e não diagnósticos) de modo que existem para homogeneizar a seleção de pacientes para estudos clínicos e, como o próprio artigo afirma:

“In clinical trials, high specificity is more important than high sensitivity. The proposed EULAR criteria prespecify the exclusion of those with known other causes of hand pain, whereas ACR criteria do not”.

A questão que se impõe é: se psoríase é um problema para a especificidade do diagnóstico de OA de mãos para desenvolvermos estudos, até que ponto um paciente com psoríase e OA de mãos, no consultório, de fato tem dois CIDs ou teria um único CID: APs?

APS OU "ARTRITE PSORIÁSICA DEGENERATIVA"?

O termo “Psoríase Articular Degenerativa” é uma licença poética de minha autoria e, ainda que imperfeita, apenas revela a imperfeição com a qual enxergo as definições atuais de OAg e da própria APs.

A APs pode ser compreendida a partir de dois modelos patogênicos principais e complementares. Tradicionalmente, considerou-se um modelo “centrado no osso/sinóvia”, no qual a inflamação se inicia na membrana sinovial, à semelhança do que ocorre na Artrite Reumatóide (AR). No entanto, um modelo alternativo e cada vez mais consistente propõe uma doença de base ligamentar/periarticular, na qual o processo se inicia em regiões de inserção de ligamentos, cápsula e estruturas adjacentes ao osso – local rico em células imunoinflamatórias especiais: linfócitos Th17 e o eixo IL-23. A evidência atual sugere que esses modelos não são excludentes: o ponto inicial da doença pode variar entre os indivíduos dentro do espectro da APs.

Um dos aspectos mais característicos dessa doença é um paradoxo biológico: a ocorrência simultânea de erosão óssea e formação de novo osso no mesmo microambiente. Esse padrão distingue a APs tanto da AR, que é predominantemente erosiva, quanto da OA, que é predominantemente proliferativa – ainda que exista a OA erosiva de Crain, o que embaralha ainda mais a discussão. Fato é que na APs a inflamação leva à ativação de osteoclastos (erosão), ao mesmo tempo em que vias osteoproliferativas são estimuladas, resultando em formação óssea periosteal e entesofítica. É como se APs fosse um pouco de AR com OA e pitadas de “descamação cutânea”.

Do ponto de vista arquitetural, as erosões ósseas apresentam características próprias: não estão centradas na junção cartilagem-pannus, como na AR, mas frequentemente localizam-se mais distantes da cartilagem, próximas a áreas de proliferação óssea periosteal. Esse arranjo cria padrões radiográficos típicos, como a chamada aparência em “ômega invertido”, refletindo a proximidade entre erosão e neoformação óssea no mesmo território anatômico.

A diferenciação em relação à OA torna-se particularmente relevante nas mãos, onde ambas as condições podem coexistir. Estudos com imagem de alta resolução – úteis em pesquisas, mas de pouca aplicabilidade na prática médica – demonstram que, embora o número e o tamanho dos osteófitos possam ser semelhantes, sua localização difere de forma significativa. Na APs, as formações ósseas predominam em regiões de inserção ligamentar e tendem a se concentrar, por exemplo, nas porções radiais das articulações metacarpofalangeanas. Já na OA, os osteófitos surgem tipicamente na interface cartilagem-osso e nas margens articulares, com predileção por regiões dorsais e palmares. Além disso, formações ósseas em regiões ligamentares/periarticulares são comuns na APs, mas raras na OA.

Do ponto de vista clínico, essa distinção – em teoria – também pode ser percebida. Na APs, o aumento de volume articular tende a ser amolecido, refletindo inflamação ativa, enquanto na OA o aumento de volume é duro, relacionado a osteófitos – desde que não esteja com quadro inflamatório sobreposto (motivo pelo qual o sufixo –trite substituiu o sufixo –trose). A presença de alterações ungueais, como pitting ou onicólise, reforça o diagnóstico de APs, ainda que, por si, não definam psoríase.

Integrando esses elementos, emerge um racional em que a doença ligamentar/periarticular ganha destaque. Nessas regiões, a sobrecarga mecânica e os microtraumas repetitivos podem atuar como gatilhos iniciais – um equivalente do fenômeno de Koebner profundo – ativando respostas inflamatórias locais em indivíduos suscetíveis. Esse modelo ajuda a explicar tanto a distribuição das lesões quanto o padrão misto de destruição e reparo ósseo. Ao mesmo tempo, ele fornece uma ponte conceitual com a OA, especialmente em sua forma generalizada, na qual o estresse mecânico também desempenha papel central. Em alguns pacientes, essa convergência pode gerar um fenótipo de sobreposição, combinando características inflamatórias e degenerativas que, na prática médica, se tornam mais frequentes do que poderíamos imaginar.

Assim, a APs pode ser entendida como um espectro dinâmico, no qual mecanismos sinoviais e ligamentares/periarticulares, aliados a fatores mecânicos, interagem de forma variável para moldar a expressão clínica e estrutural da doença.

Diante disso, emerge um questionamento central e inevitável:estamos realmente diante de um único espectro de doença com diferentes manifestações fenotípicas, ou de entidades biologicamente distintas, que compartilham características clínicas, mas apresentam mecanismos patogênicos próprios e, portanto, potencialmente diferentes respostas terapêuticas?

SEBORREIA – SEBORÍASE – PSORÍASE

Se existe um espectro clínico-radiológico entre APs e OA, será que há o mesmo entre a DS (DS) e a psoríase?

A) RAÍZES DA PSORÍASE:  

A psoríase é uma doença autoimune mediada por células T, com forte base genética (>80 loci de risco identificados, incluindo HLA-Cw6 e deleção LCE3B/LCE3C). A patogênese envolve um ciclo de amplificação onde na fase inicial da psoríase – e, por extensão, da APs – ocorre um evento-chave de imunidade inata (daí se tratar eminentemente de uma doença autoinflamatória): células dendríticas plasmocitoides (pDC – do inglês) são ativadas por complexos formados entre DNA extracelular e o peptídeo antimicrobiano LL37. Esse peptídeo, também conhecido como catelicidina, é produzido por queratinócitos e células do sistema imune em resposta a dano ou infecção – os gatilhos. Sua função fisiológica é defender contra microrganismos, mas, nesse contexto, a catelicidina liga-se ao DNA liberado por células lesadas e o protege da degradação, além de facilitar sua entrada nas células dendríticas.

Uma vez internalizado, esse complexo DNA–LL37 alcança compartimentos intracelulares onde ativa receptores como o TLR9, normalmente responsáveis por reconhecer DNA de origem infecciosa. O resultado é a produção intensa de interferon-alfa (IFN-α), que atua como um sinal de alarme imunológico. Esse interferon não transforma as células dendríticas plasmocitoides em outro tipo celular, mas promove a ativação e recrutamento de células dendríticas mieloides (mDC – do inglês), que passam a sustentar a resposta inflamatória por meio da produção de citocinas como IL-23.

mDC ativadas produzem IL-12 (→ diferenciação Th1) e IL-23 (→ expansão e manutenção de Th17 e Th22). Células Th17 secretam IL-17A, IL-22 e TNF-α, que ativam queratinócitos, promovendo hiperproliferação epidérmica, angiogênese e recrutamento de neutrófilos.

B) AS RAÍZES DA DS:

A DS é uma doença inflamatória multifatorial sustentada por três pilares principais: presença do fungo Malassezia, alteração da barreira da pele e uma resposta inflamatória desregulada.

A Malassezia, que faz parte da microbiota normal, utiliza a gordura da pele (sebo) para se alimentar. Nesse processo, ela quebra triglicerídeos e libera subprodutos irritantes, como o ácido oleico, que irritam a pele e desencadeiam inflamação. Esses compostos ativam o sistema imune local, levando à liberação de mediadores inflamatórios.

Ao mesmo tempo, há uma falha na barreira epidérmica, o que facilita a penetração desses irritantes e amplifica a resposta inflamatória. A pele se torna mais vulnerável, perpetuando o ciclo de irritação.

Do ponto de vista imunológico, estudos mais recentes mostram que essa inflamação envolve principalmente vias associadas à resposta Th17 e Th22, ainda que a predisposição genética ainda não esteja claramente discernível.

Resumidamente, a imunopatogênese da DS e da psoríase podem ser resumidas na tabela 1:

C) DIFERENÇAS HISTOLÓGICAS – NEM SEMPRE ÓBVIAS – ENTRE DS E PSORÍASE:

Histologicamente é bom lembrarmos como se categoriza a pele:

·       Epiderme: epitélio estratificado queratinizado com camadas basal → espinhosa → granulosa → córnea

·       Derme (separada da epiderme pela membrana basal): Fibroblastos, mastócitos, macrófagos, células dendríticas.

o   Papilar (mais superficial): vasos, nervos e colágeno tipo III

o   Reticular (mais profunda): anexos cutâneos, colágeno tipo I

·       Hipoderme: tecido adiposo.

Alguns termos em dermatopatologia são muito usados no dia-dia dermatológico que confundem os não-dermatologistas. São eles:

·       Acantose: espessamento da epiderme (camada espinhosa)

·       Hiperqueratose: aumento da camada córnea

·       Paraqueratose: retenção de núcleos na camada córnea (turnover acelerado)

·       Espongiose: edema intercelular na epiderme

·       Acantólise: perda de adesão entre queratinócitos

·       Dermatite de interface: inflamação com dano à camada basal da epiderme

Entendido isso, a tabela 2 resume as diferenças histológicas entre psoríase e DS.

Se uma a pá de cal entre a distinção de DS e psoríase pode ser aventada a partir destas diferenças histopatológicas, é importante lembrarmos que dentro da própria psoríase há variações histológicas significativas, tanto entre os diferentes fenótipos de psoríase (Ex. psoríase pustulose, em placa, invertida etc.) mas dentro de um mesmo fenótipo clínico (ex. psoríase em placa) conforme a localização anatômica.

O padrão “de livro-texto” é observado nas placas do tronco e membros superiores, porém, mesmo em casos clinicamente confirmados, achados “atípicos” como espongiose (76%), eosinófilos dérmicos (49%) e queratinócitos necróticos (67%) são surpreendentemente comuns, conforme revisão de 51 casos publicada em 2017 (J Cutan Pathol. 2017 Dec;44(12):1018-1026).

D) DERMATITE SEBORRÉICA E AS DOENÇAS DE BARREIRA EPITELIAL

Uma coorte retrospectiva recém-publicada na JAMA Dermatology demonstrou uma forte associação entre a DS e inúmeras doenças de barreira epitelial (DBE), dentre elas psoríase.

O estudo testou a hipótese de que a DS, como DBE, está associada a uma frequência aumentada de outras DBEs em diferentes superfícies epiteliais (pele, trato respiratório, gastrointestinal e ocular), conforme proposto pela Teoria da Barreira Epitelial (TBE).

A exposição foi definida exclusivamente por pelo menos 1 código CID-10 para DS registrado em qualquer momento durante o período de observação (2016–2022), em um banco de dados administrativo de claims (Optum CDM). Isso significa que:

·       Não houve estratificação por gravidade da DS (leve, moderada, grave)

·       Não houve diferenciação por localização anatômica (couro cabeludo isolado vs. face vs. tronco vs. áreas intertriginosas vs. formas generalizadas)

·       Não houve distinção entre DS localizada e seboríase ou formas extensas

·       Não foram utilizados escores de gravidade como o SDASI (Seborrheic Dermatitis Area and Severity Index) ou o IGA (Investigator Global Assessment)

O estudo sustenta a TBE como um mecanismo integrador na patogênese da DS, sugerindo que sua disfunção não se limita à pele, mas pode refletir uma vulnerabilidade sistêmica envolvendo múltiplas barreiras – cutânea, respiratória, gastrointestinal e ocular. Nesse contexto, a DS deixaria de ser apenas uma condição localizada para assumir o papel de marcador de uma instabilidade epitelial mais ampla, potencialmente associada a maior risco de doenças inflamatórias. Embora permaneça uma entidade nosológica distinta – inclusive em relação à psoríase do ponto de vista histológico –, emerge a hipótese de que a DS possa atuar, em determinados indivíduos, como gatilho ou facilitador de outras DBEs adquirido. No caso da psoríase minha provocação vai além: até que ponto a DS não pode, em determinadas circunstâncias, transmutar-se em psoríase, de modo não a somar outro CID a quem já tem DS, mas a assistir a transição de um CID a outro tal qual nós, reumatologista, por vezes assistimos na Doença Mista do Tecido Conjuntivo?

O fato é que o acompanhamento clínico de pacientes com DS não deveria se limitar ao controle sintomático da pele, mas incluir a identificação de fenótipos seborreicos com maior propensão inflamatória sistêmica que possam justificar uma abordagem terapêutica mais direcionada e potencialmente precoce. Talvez, quem sabe, um “Treat to Intercept” o surgimento da psoríase.

OA, SEBORREIA E OBESIDADE

Comentamos previamente sobre a existência de espectros clínico-biológicos na APs e no eixo entre DS e psoríase. A partir dessa lógica, surge um ponto de provocação: haveria conexões mais amplas entre condições aparentemente distintas, como obesidade, OA e DS?

À primeira vista essa associação pode parecer especulativa. De fato, extrapolações baseadas apenas em semelhanças imunopatogênicas ou em dados de prevalência devem ser feitas com cautela. No entanto, o objetivo aqui não é estabelecer causalidade direta, mas propor uma reflexão a partir de padrões recorrentes observados na prática clínica e na literatura.

A relação entre OA e obesidade é amplamente reconhecida, assim como a forte associação entre obesidade e doença psoriásica – incluindo a APs. Nesse contexto, estudos recentes como o TOGETHER-PsA trial trouxeram evidências relevantes ao demonstrar benefício do uso de tirzepatida associada ao ixequizumabe (anti-IL-17A) em pacientes obesos com APs.

Em contrapartida, se OA, obesidade e APs são sabidamente associados, a relação entre OA e DS vem sendo especulada em publicações mais recentes.

Dois estudos de 2024, um americano (Exploring Systemic Comorbidities and Lifestyle Factors Associated With Seborrheic Dermatitis: A Scoping Review) e turco (Is seborrheic dermatitis associated with early-stage osteoarthritis?) apontam para a mesma direção: há uma intercessão não desprezível entre a DS e a OA.

A possível relação entre a DS e a OA tem sido explorada a partir da presença de inflamação sistêmica de baixo grau. Embora classicamente distintas em sua apresentação clínica, ambas as condições compartilham um perfil inflamatório caracterizado por elevação de citocinas pró-inflamatórias, como IL-1β, IL-6, IL-17 e TNF-α. Esse estado inflamatório subclínico, particularmente evidente em pacientes com DS, pode representar não apenas um epifenômeno, mas um possível modulador de alterações articulares precoces.

Nesse contexto, um dos achados mais intrigantes é o aumento da espessura da cartilagem femoral distal em indivíduos com DS, identificado por estudos ultrassonográficos. Diferentemente da perda cartilaginosa observada nas fases avançadas da OA, esse espessamento parece refletir um estágio inicial de alteração estrutural, possivelmente relacionado a edema ou inflamação da matriz cartilaginosa. Trata-se, portanto, de um marcador potencialmente precoce, que antecederia as manifestações clássicas da doença articular.

Além disso, observa-se uma correlação consistente entre a gravidade da dermatite e a magnitude dessas alterações articulares. Pacientes com formas mais intensas de DS apresentam maior espessura cartilaginosa, e há uma associação positiva entre índices clínicos de atividade cutânea e medidas de cartilagem em diferentes regiões do joelho. Esse paralelismo sugere que a carga inflamatória cutânea pode espelhar – ou até contribuir para – mudanças estruturais articulares subclínicas.

Outro ponto de convergência relevante envolve fatores metabólicos e hormonais. Tanto a DS quanto a OA apresentam associação com síndrome metabólica e inflamação metabólica sistêmica. Adicionalmente, os andrógenos desempenham papel na fisiopatologia da DS, ao influenciarem a atividade sebácea, e parecem interferir no metabolismo da cartilagem e na progressão da OA. Esse elo hormonal adiciona uma camada adicional de complexidade à interação entre essas condições.

Em conjunto, esses dados não estabelecem uma relação causal direta, mas delineiam um campo de interseção plausível entre pele e articulação, mediado por inflamação sistêmica, fatores metabólicos e alterações estruturais precoces. Trata-se menos de uma conclusão definitiva e mais de uma provocação fisiopatológica, que convida a reconsiderar fronteiras tradicionais entre doenças consideradas distintas.

CONCLUSÃO

Ao longo dessa discussão, dois eixos de raciocínio foram construídos de forma paralela: de um lado, o contínuo entre APs e OA; de outro, a zona de interseção entre psoríase e DS. Em ambos os casos, o que inicialmente parecia oposição – inflamatório versus degenerativo, autoinflamatório versus multifatorial – revela, sob análise mais cuidadosa, áreas de sobreposição sustentadas por mecanismos compartilhados.

No nível imunológico, essas condições convergem em eixos inflamatórios comuns, notadamente vias como IL-23/Th17, ainda que com magnitudes e determinantes distintos. Do ponto de vista histológico, padrões clássicos – muitas vezes ensinados como dicotômicos – mostram zonas de transição, sobretudo quando avaliados fora de seus protótipos ideais. Já na patogênese, fatores como estresse mecânico, disfunção de barreira e inflamação sistêmica de baixo grau emergem como elementos integradores, capazes de modular tanto a expressão cutânea quanto articular.

A incorporação de variáveis metabólicas, especialmente a obesidade, adiciona uma terceira dimensão a esse modelo, conectando pele, articulação e metabolismo em uma mesma rede fisiopatológica. Nesse cenário, fenótipos intermediários – como formas sobrepostas de doença cutânea ou alterações articulares precoces em contextos não clássicos – deixam de ser exceções e passam a ser peças fundamentais para compreensão do todo.

Diante disso, a questão que se impõe não é apenas se existem espectros dentro de cada domínio, mas se esses espectros são, em última análise, interdependentes. Talvez não estejamos lidando exclusivamente com doenças distintas que ocasionalmente se sobrepõem, mas com diferentes expressões de um sistema biológico comum, cuja manifestação final depende da interação entre predisposição genética, ambiente, carga mecânica e estado metabólico.

E AGORA?

Mulher, 59 anos, dentista, vem à consulta com relato de dor e rigidez matinal com duração de 1h em mãos predominando em interfalangeanas distais e proximais. Refere dor e edema mais exuberante em IFD de 4º quirodáctilo direito. Relata histórico pessoal de DS em escalpo e face, pouco sintomática e predominando em períodos de estresse emocional. Relata irmão com psoríase em placa. Nega outras queixas. Ao exame físico nódulos e Heberden e Bouchard, sem lesões de pele dignas de nota exceto discretos pitting em unhas. Raio X de mãos evidenciam OA erosiva com sinal da asa da gaivota. Ultrassonografia articular com Power Doppler confirma OA erosiva sem evidenciar achados inequívocos de APs. Provas inflamatórias dentro da normalidade.