O que médicos experientes realmente fazem: as nuances do artigo Clinical Problem Solving: A Behavioral Analysis

Autor: Carlos Antonio Moura

Data: 19 de maio de 2026

Faremos abaixo uma análise filosófica do artigo de Kassirer – nefrologista editor chefe da NEJM durante anos e um dos criadores da sessão Clinical Problem Solving da revista.

Em 1978, Jerome P. Kassirer e G. Anthony Gorry publicaram, na Annals of Internal Medicine, o artigo Clinical Problem Solving: A Behavioral Analysis (Kassirer JP, Gorry GA. Clinical problem solving: a behavioral analysis. Ann Intern Med. 1978 Aug;89(2):245-55). Objetivamente falando, neste paper os autores desejaram observar diretamente o comportamento cognitivo de médicos experientes durante a coleta da história clínica.

O estudo analisou protocolos gravados de seis clínicos ditos experientes diante de um caso simulado, exigindo que explicitassem, em tempo real, suas hipóteses, o motivo de cada pergunta e a interpretação das respostas. O objetivo não era testar acurácia diagnóstica, mas compreender a arquitetura do raciocínio: como hipóteses surgem, como são testadas e como estruturam a busca por informações.

A hipótese de largada: o ponto de ancoragem do raciocínio

Um dos achados mais consistentes foi a precocidade da geração de hipóteses. Com dados mínimos – idade, sexo e queixa principal – os clínicos rapidamente formulavam hipóteses diagnósticas específicas.

Essa hipótese de largada cria um contexto interpretativo no qual os dados passam a adquirir significado. Estes significados são, em certa medida, como um jogo de atribuição de símbolos necessários para representar a realidade diante de si.

Permita-me um parêntese. Praticamente todas as civilizações na história simbolizaram o Sol com o conhecimento. O simbolismo comum de várias civilizações acerca do Sol enquanto fonte de conhecimento é fato dado da própria intuição experienciada na realidade de que de dia – diante da Luz – enxergamos melhor e, portanto, nos orientamos melhor do que de noite – nas trevas. Só existe visão porque existe luz e, na ausência de luz, estamos cegos, ou seja, na completa escuridão.

Estes simbolismos também surgem diante dos sinais e sintomas do paciente e as hipóteses são reflexo disto, a saber, da articulação e desarticulação dos dados colhidos diante do paciente. Acontece que o raciocínio clínico não começa com acumulação de informações, mas com interpretação orientada desde o início; com a criação de símbolos que devem estar, a priori, ancorados na realidade e sempre sujeitos a revisão.

Especialista versus não especialista: direção versus dispersão

O estudo de Kassirer mostra que a maioria das perguntas feitas pelos clínicos eram guiadas por hipóteses. Isso significa que a coleta de dados não era genérica, mas dirigida.

Perguntas não são equivalentes em valor diagnóstico. Há uma diferença fundamental entre perguntar para explorar indiscriminadamente e perguntar para testar uma possibilidade concreta.

Não uma questão de quantidade de pergunta – o que é óbvio – mas qual pergunta foi escolhida. Como escrevi em meu livro O Despertar do tempo para a Eternidade, cada escolha é um sacrifício e cada sacrifício se sustenta, inexoravelmente, numa crença.

Cada pergunta carrega uma intenção nascida da intuição; carrega uma expectativa: confirmar, excluir, discriminar ou expandir uma hipótese. Desse modo a anamnese deixa de ser um inventário e passa a ser um instrumento de teste.

A comparação entre especialistas (nefrologistas) e não especialistas (cardiologista e gastroenterologista) revela diferenças estruturais no raciocínio que distinguem “os mais experientes” dos “menos experientes”. 

O caso apresentado era, no final das contas, de uma patologia nefrológica. O que os autores do artigo notaram foi os nefrologistas gerando hipóteses mais precocemente, fazendo menos perguntas, divagando menos acerca de questões irrelevantes e, portanto, chegando ao diagnóstico mais rapidamente.

Já os não-especialistas apresentaram maior número de perguntas, uso mais frequente de revisão de sistemas, exploração de áreas menos relevantes e menor eficiência na convergência diagnóstica.

A diferença entre ambos é que o especialista tinha direção enquanto os não especialistas dispersavam.

Só que aqui eu me pergunto: ainda que o autor considere todos experientes, os especialistas no assunto não seriam “mais experientes” para lidar com aquela situação do que os “não-especialistas”?

Seriam os especialistas mais experientes pelo simples fato de já terem experienciado aquela situação mais vezes? Em suma: seria experiência uma mera questão quantitativa, fundada na repetição?

O artigo sustenta uma ideia central: a qualidade das hipóteses depende da experiência, condição necessária para dirigir o raciocínio e não o deixar disperso, difuso e dependente de algoritmos. Um motorista experiente é capaz de andar em linha reta sem precisar de faixas que o norteie; já alguém na auto-escola, ainda que tenha faixas para orientá-lo, costumeiramente se perde na estrada. A experiência, portanto, não é acessória, mas o principal motor do raciocínio clínico. Entretanto, se a qualidade das hipóteses depende da experiência, ela, se resumida à quantidade, não é garantia de nada. A validade da hipótese depende também de bom senso clínico, ou seja, da capacidade de “sentir a realidade como de fato ela é”; de perceber o que faz sentido, o que é plausível e o que é desproporcional ou inadequado. Eis o que Sócrates, no diálogo Protágoras, chama de sabedoria: a arte da medição. Ouso dizer que é, também, o “senso de proporções”. Sem esse crivo, o raciocínio se torna suscetível à sofisticação do erro. Uma hipótese mal formulada permanece espúria independentemente do rigor metodológico aplicado a ela. Métodos estatísticos, modelos ou algoritmos podem conferir aparência de solidez, mas não corrigem uma premissa equivocada.

Se quem marcou as faixas de trânsito no chão não tiver, antes, a noção mínima da direção a qual segue a estrada, as marcas mais desviarão do que guiarão os motoristas que não têm “bom senso”. A experiência em si transcende a quantidade e envolve o próprio bom senso.

A metodologia científica aplicada ao teste de hipóteses não eleva a qualidade de uma hipótese, mas frequentemente oculta o fato de que aquela hipótese foi gerada de um vício e que, portanto, nem mereceria atenção.

Antes da hipótese: o problema da observação

Há, contudo, um nível ainda mais fundamental, apenas implícito no estudo de Kassirer, e que muitos estudiosos da metodologia científica reconhecem, mas esquecem: a hipótese é precedida pela observação.

Existem estudos clínicos que são desenhados justamente para gerar hipóteses e outros para testá-las. Argumentamos que testar hipóteses esdrúxulas servem mais para enganar do que para agregar. Todavia, todo estudo desenhado para gerar hipóteses nasceu, antes, de uma hipótese quiescente na mente do investigador. É dessa hipótese que Keissirer trata no seu artigo; é esta a hipótese que clama pela experiência e pelo bom senso do médico (e do pesquisador). Mas é o que vem antes dela que é o mais importante: o olhar.

O ponto de partida de toda e qualquer investigação médica é o paciente. Antes de tudo há a ectoscopia (trataremos desse tema em um próximo texto aqui no Blog). a expressão do paciente, o padrão respiratório, o modo de narrar a queixa. Há, sobretudo, uma seleção: a própria realidade se apresenta de forma fragmentada enquanto o médico se esforça para encontrar a unidade que subjaz esses fragmentos, devotando genuína atenção aos elos perdidos.

O clínico experiente não apenas formula melhores hipóteses, mas ele a faz por perceber melhor desde o início. A hipótese explícita é apenas a formalização de um processo que começou antes, no nível da percepção.

O que é, de fato, experiência?Em meu livro que está prestes a ser publicado – A Filosofia por trás do Diagnóstico – o tema é bastante trabalhado.

Além disso, no nosso Curso Online de Raciocínio Clínico (CORC), dispomos de um curso específico chamado: Introdução Geral à Medicina. Nele temos aulas como "O que é ser médico", "Fundamentos da Anamnese", "Princípios Gerais do Tratamento" e, uma das aulas, é dedicada à discussão sobre a experiência.

Essa pergunta é importante para entendermos qual a premissa do artigo de Kassirer e Gorry. Os autores afirmam que selecionaram médicos experientes (veja acima que coloquei DITOS experiente, afinal foram os autores que disseram).

O argumento de base era a atuação dos médicos em ambiente acadêmico e familiaridade com problemas diagnósticos complexos. Não há, porém, uma definição operacional rigorosa de experiência.

Isso levanta uma questão inevitável: o acúmulo de tempo basta?

A resposta, como já antecipei parágrafos antes, é negativa. Tempo é parte, mas não suficiente. A prática clínica demonstra que é possível acumular anos de atividade sem desenvolver sofisticação cognitiva proporcional. A experiência relevante não é cronológica!

Burros também envelhecem, diria meu pai.

Acúmulo não qualificado pode gerar associações espúrias reiteradas, confiança em padrões frágeis e dificuldade em revisar erros. Pior, com a soberba da calvice ou dos grisalhos, arrotando autoridade sustentada no tempo sem perceber que ultrapassou o prazo de validade!

Experiência verdadeira exige integração entre percepção, geração de hipóteses plausíveis e validação contínua.

Sem percepção adequada, a hipótese nasce comprometida de modo que a experiência clínica autêntica é aquela que transforma o contato com a realidade em uma forma de extrair a substância do objeto experienciado por meio de seus acidentes (para melhor entendimento sugiro leituras sobre As Categorias de Aristóteles).

A experiência envolve a capacidade de dar atenção ao que merece atenção tanto quanto a capacidade de articular e desarticular com agilidade e precisão os fragmentos colhidos desta atenção, aceitando que o conhecimento absoluto do todo é uma quimera e, por isso, exige humildade.

A experiência, para ser verdadeira, precisa de uma humildade retumbante!

O que acontece quando a "arquitetura mental" de um diagnóstico encontra um fato que não se encaixa? Essa "informação discrepante" cria uma profunda crise cognitiva. Se um fato conflitante for menor, o clínico pode mantê-lo "em suspenso" – deixando-o de lado para ver se ainda é um caso fora da curva. No entanto, quando um fato importante contradiz a teoria, o médico enfrenta um alto "custo de revisão".

Se um médico, diante de uma paciente, suspeita de pielonefrite e, ao checar os exames laboratoriais identifica uma proteinúria com 4+, o monólogo interno do clínico captura a luta desesperada para manter um modelo coerente:

"Agora tenho que revisar um pouco meu pensamento... A pielonefrite, para fins práticos, nunca produz tanta proteinúria... Então, estou na posição de agora ter que acreditar que há um erro ou acreditar que existem duas doenças... Uma é claramente infecção e a outra, o que eu vou fazer sobre essa proteinúria?"

Diante desses dados "falhados", o especialista deve rejeitar o resultado do laboratório como um erro ou realizar o trabalho cognitivo caro de construir um modelo mais complexo?

A crítica contemporânea à experiência frequentemente confunde dois alvos distintos: o senso comum e a experiência genuína.

O estudo de Kassirer demonstra que, na ausência de experiência, o raciocínio se torna mais genérico, mais disperso e menos eficiente.

A experiência não se opõe à evidência; ela é a condição de sua inteligibilidade. É a experiência que permite desvendá-la, interpretá-la e aplicá-la de modo coerente ao caso concreto.

Quando a evidência é tomada como entidade autossuficiente, desvinculada do sujeito que a interpreta, perde-se o elemento que lhe confere sentido. Dados não se traduzem em decisões por si mesmos – exigem um operador capaz de julgar pertinência, contexto e plausibilidade. Quando certos “evidenciólogos” procuram desqualificar a experiência, assumem, paradoxalmente, uma posição que depende exatamente daquilo que negam. Pois, para interpretar evidências – selecionar estudos, julgar validade, reconhecer limites e analisar estatísticas – é necessário experiência.

A questão, portanto, não é se a experiência deve ou não ter lugar, mas qual experiência está sendo exercida.

Se alguém pretende se constituir juiz da experiência em nome da evidência, é legítimo perguntar: possui este juiz experiência suficiente para reivindicar tal autoridade?

Neste momento lembrei-me de Marcos 1:22, “E maravilharam-se da sua doutrina, porque os ensinava como tendo autoridade, e não como os escribas”.

Conclusão

O trabalho de Kassirer e Gorry revela implicitamente algo fundamental: antes da hipótese há um olhar que não é neutro, mas sim moldado por uma humildade que permite ao médico experienciar a realidade diante dele.

No fim, o raciocínio clínico começa na atenção, verdadeira substância da inteligência, cuja alma é a vontade. A vontade da Verdade.