Homem, 45 anos, com dor em hipocôndrio direito e febre

Autor: Carlos Antonio Moura

Data: 16 de junho de 202

Homem, 45 anos, previamente hígido, procura atendimento por dor abdominal em região de hipocôndrio direito há 10 dias. Relata que a dor tem caráter contínuo, de intensidade moderada, com piora progressiva, sem irradiação. Refere perda de peso não quantificada nesse período e febre não mensurada. Negou icterícia, náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal. Nega etilismo e uso de medicamentos. Não apresenta outras queixas relevantes.

A alternativa A se refere à presença de timpanismo à percussão no hipocôndrio direito, geralmente observado em casos de pneumoperitônio. Esse sinal indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal, o que ocorre comumente em perfuração de víscera oca, como úlcera péptica perfurada. No entanto, no caso descrito, não há sinais clínicos de peritonite, nem história de dor súbita, nem sinais sistêmicos de alarme, tornando essa hipótese improvável. A alternativa B apresenta o sinal de Torres-Homem, que é caracterizado por dor provocada à percussão da loja hepática, sendo um achado clássico e sugestivo de abscesso hepático. Em casos como o descrito, em que há dor subaguda no hipocôndrio direito, perda ponderal e febre, o abscesso hepático é uma das hipóteses mais prováveis, e a presença desse sinal reforçaria fortemente essa suspeita diagnóstica. O sinal de Blumberg consiste em dor à descompressão brusca da parede abdominal, indicando irritação peritoneal, como ocorre em apendicite aguda complicada, perfuração intestinal ou peritonite difusa. No entanto, o paciente do caso não apresenta dor generalizada, nem sinais de irritação peritoneal, o que torna esse achado menos relevante para o quadro clínico apresentado. A alternativa D menciona o sinal de Lemos-Torres que se relaciona à presença de dor à percussão da base torácica direita posterior, estando mais frequentemente associado a processos pleurais, como derrame pleural, sobretudo em sua fase inicial. Embora algumas condições hepáticas possam causar dor referida à base pulmonar, esse não é o sinal semiológico mais específico nem o mais útil para um paciente com dor em hipocôndrio direito sem sintomas respiratórios.

O paciente é etilista social, sem uso de drogas ilícitas, portador de Diabetes Mellitus tipo II controlado com metformina em dose habitual. Nega episódios de diarreia, alterações urinárias, uso recente de fitoterápicos ou chás, bem como ausência de viagens recentes, inclusive para áreas rurais ou com condições sanitárias precárias.

Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, afebril, com pressão arterial de 124/78 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, sem icterícia ou alterações de mucosas. O abdome é plano, com ruídos hidroaéreos presentes e regulares, sem distensão visível. Há dor à palpação profunda em hipocôndrio direito, com discreta defesa voluntária e sinal de Torres Homem positivo. Sem sinais de irritação peritoneal. Não há visceromegalias palpáveis nem massas abdominais evidentes.

Os exames laboratoriais revelam leucocitose com predomínio de neutrófilos (15.600 leucócitos/mm³ com 82% de segmentados), hemoglobina de 10,2 g/dL e hematócrito de 31%, sem alterações morfológicas significativas em hemograma. A contagem de plaquetas encontra-se preservada, com 280.000/mm³. A glicemia de jejum está em 132 mg/dL e a creatinina em 0,9 mg/dL, com ureia de 34 mg/dL, sugerindo função renal preservada. Os exames hepáticos demonstram elevação discreta das transaminases, com ALT (TGP) de 78 U/L, AST (TGO) de 92 U/L, além de elevação das enzimas canaliculares: fosfatase alcalina em 280 U/L e gama-glutamiltransferase (GGT) em 196 U/L. A albumina sérica revelou valor de 4,1 g/dL, enquanto o tempo de protrombina apresentou-se com atividade de 94% e INR de 1,0. As bilirrubinas permanecem dentro da normalidade. Sumário de urina não mostra alterações relevantes.

A alternativa A propõe a realização de tomografia de abdômen com contraste, sendo a conduta mais apropriada neste momento. Diante de um quadro clínico com dor persistente em hipocôndrio direito, perda ponderal e alterações laboratoriais inflamatórias, a tomografia contrastada é fundamental para a identificação de lesões hepáticas, especialmente coleções, massas ou alterações estruturais do parênquima. Este exame tem sensibilidade elevada para detectar lesões ocupando espaço no fígado, sejam elas de natureza inflamatória, infecciosa ou neoplásica. Além disso, a tomografia permite avaliar a presença de complicações como ruptura, compressão de estruturas adjacentes, acometimento de vias biliares e presença de linfonodomegalias. A escolha pelo uso de contraste é importante, pois permite melhor caracterização das bordas da lesão e diferenciação entre conteúdo sólido e líquido.

A alternativa B, que sugere uma colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), tem indicação mais específica em situações em que há suspeita de obstrução biliar, coledocolitíase ou estenoses de vias biliares, como nas colangites esclerosantes ou neoplasias pancreatobiliares. Embora o paciente apresente elevação de enzimas canaliculares, o fato de não haver icterícia ou dor em cólica e a ausência de sinais de colestase obstrutiva tornam essa hipótese menos provável. Além disso, a CPRM não é o exame de primeira linha para avaliação de lesões hepáticas focais, especialmente em contexto infeccioso.

A alternativa C propõe a realização de parasitológico de fezes e colonoscopia, o que pode ser considerado em casos com sintomas intestinais persistentes, diarreia crônica, ou suspeita de doenças inflamatórias intestinais ou neoplasias colorretais. Contudo, o quadro clínico atual não sugere envolvimento intestinal ativo. Além disso, mesmo que houvesse suspeita de etiologia parasitária como abscesso amebiano, o exame de imagem hepática seria prioritário pois a presença do parasita Entamoeba histolytica nas fezes ocorre em apenas 50% dos casos.

A alternativa D indica ecocardiograma transesofágico, o qual é reservado para investigação de endocardite infecciosa, sobretudo em pacientes com febre persistente, bacteremia sem foco evidente ou presença de dispositivos intracardíacos. A suspeita de abscesso piogênico poderia indicar disseminação hematogênica, porém não há elementos no caso que apontem para endocardite. Além disso, um dos focos mais comuns de abscesso piogênico é infecção supurativa intra-abdominal.

O paciente foi submetido à TC de abdômen que evidenciou:

Fígado com dimensões normais, contornos regulares, exceto por discreta retração capsular focal adjacente à lesão descrita a seguir.

Identifica-se lesão expansiva única, de morfologia arredondada/ovalada, localizada no lobo hepático direito, em topografia subcapsular dos segmentos VII/VIII, medindo aproximadamente 6,5 x 5,8 x 5,2 cm.

A lesão apresenta conteúdo hipodenso, homogêneo, com atenuação próxima à de fluido (mensuração aproximada de 15-25 UH nas fases sem contraste), sem debris ou septações internas grosseiras e sem loculações complexas.

Parede da lesão fina e regular, com discreto espessamento periférico que exibe realce em anel após a administração do contraste, de aspecto relativamente uniforme ao longo de toda a circunferência, sem áreas de espessamento parietal focal, irregularidade nodular ou realce parietal assimétrico.

Não são identificadas bolhas de gás no interior da coleção nem no trajeto adjacente ao parênquima hepático.

Discreta hipodensidade perilesional em halo, compatível com edema perilesional de grau leve, sem sinais de extensão inflamatória significativa para o parênquima adjacente e sem formação de múltiplas coleções satélites confluentes (não se observa padrão em "cacho de uva"/cluster).

Árvore biliar intra e extra-hepática de calibre normal, sem sinais de dilatação, sem cálculos no seu trajeto e sem espessamento parietal da vesícula biliar, que se apresenta com paredes finas e conteúdo homogêneo.

Veia porta e seus ramos, bem como veias hepáticas, pérvios, sem sinais de trombose ou de invasão.

Não há linfonodomegalias no hilo hepático ou no retroperitônio superior.

Pequena reação pleural laminar à direita, sem derrame pleural volumoso, e sem sinais de coleção transdiafragmática ou extensão para o espaço subfrênico.

Baço, pâncreas, rins e glândulas adrenais sem alterações significativas. Ausência de líquido livre na cavidade abdominal em quantidade relevante.

A alternativa A, abscesso amebiano, é a mais compatível com o conjunto clínico-radiológico apresentado. Trata-se de uma infecção hepática causada por Entamoeba histolytica, geralmente secundária à invasão hematogênica a partir do intestino, mesmo na ausência de sintomas intestinais ativos. É mais comum em homens jovens e de meia-idade, podendo ocorrer mesmo em indivíduos sem exposição recente a áreas endêmicas. No exame de imagem, como a tomografia computadorizada, observa-se tipicamente uma lesão única, ovalada ou redonda, com conteúdo homogêneo hipoatenuante, sem septações internas, localizada preferencialmente no lobo direito, e com realce periférico discreto. A cápsula costuma ser fina ou ausente, e a ausência de gás no interior da lesão favorece o diagnóstico em relação aos abscessos piogênicos. Há resposta inflamatória sistêmica leve ou ausente, como no caso descrito.

A alternativa B, abscesso piogênico, é uma infecção hepática bacteriana, geralmente secundária a disseminação por via portal (a partir de infecção intra-abdominal, como colangite ou diverticulite), via biliar ou hematogênica. É mais comum em pacientes idosos, imunossuprimidos ou com doenças hepatobiliares. O quadro clínico costuma ser mais exuberante, com febre alta, calafrios e toxemia evidente. Na tomografia, os abscessos piogênicos tendem a ser múltiplos, com conteúdo heterogêneo, presença de gás ou nível hidroaéreo (sobretudo se causados por enterobactérias), e realce irregular das paredes. Ocasionalmente, podem ser únicos, mas a aparência é mais complexa que no abscesso amebiano.

A alternativa C, hidatidose hepática, refere-se à infecção por Echinococcus granulosus, formando cistos hepáticos de crescimento lento. É comum em áreas rurais e em pacientes expostos a cães ou carneiros. A apresentação clínica é geralmente insidiosa, com dor abdominal leve e hepatomegalia. Ao exame de imagem, os cistos hidáticos apresentam espessamento capsular, calcificações periféricas, presença de membranas filhadas, septações internas, e eventualmente o sinal da "roda d'água" ou "cisto dentro do cisto", o que não se observa no caso em questão. A hidatidose raramente se manifesta de forma aguda com leucocitose ou elevação de enzimas hepáticas canaliculares.

A alternativa D, hepatocarcinoma, deve ser considerada em pacientes com doença hepática crônica subjacente, salvo se hepatite B ou hemocromatose. As lesões tendem a ser sólidas, heterogêneas, com áreas de necrose, e com padrão de realce arterial precoce e washout venoso na fase portal na tomografia com contraste. O paciente em questão não apresenta doença hepática crônica, e o aspecto da lesão é sugestivo de coleção líquida homogênea, sem o padrão vascular típico dos tumores hepáticos.

A paciente então foi submetida a parasitológico de fezes que resultou negativo e testes sorológicos para amebíase que resultaram positivos.

A alternativa A propõe drenagem aberta como conduta, o que está atualmente reservado apenas para casos excepcionais de abscesso hepático, como quando há ruptura para cavidade peritoneal com peritonite generalizada, falência da drenagem percutânea, ou ausência de acesso seguro por via percutânea. A abordagem aberta está associada a maior morbidade e raramente é necessária em abscesso hepático amebiano, que responde na imensa maioria dos casos ao tratamento clínico isolado.

A alternativa B sugere a drenagem percutânea, que pode ser indicada em casos de ausência de resposta clínica após 5 a 7 dias de antibioticoterapia adequada, presença de abscesso volumoso (geralmente acima de 10 cm), localização no lobo esquerdo com risco de ruptura para estruturas mediastinais ou pericárdicas, ou em situações em que há dúvida diagnóstica e se deseja obter material para cultura ou exame parasitológico. No entanto, nos casos típicos de abscesso hepático amebiano sem sinais de complicação e com estabilidade clínica, essa conduta não é a primeira escolha. É uma alternativa aceitável considerando a localização e o tamanho da lesão na tomografia.

A alternativa C apresenta o albendazol, que é um antiparasitário benzimidazólico eficaz contra diversos helmintos e contra Echinococcus granulosus (hidatidose hepática), mas não possui ação contra Entamoeba histolytica. Portanto, seu uso é ineficaz no tratamento do abscesso hepático amebiano e não tem papel terapêutico nesse contexto.

A alternativa D propõe o uso de metronidazol, que é a melhor conduta neste momento. O metronidazol é o fármaco de escolha para tratar a fase tecidual da infecção por Entamoeba histolytica, com eficácia elevada e resolução clínica na maioria dos casos, inclusive sem necessidade de drenagem. A posologia habitual varia de 500 a 750 mg, três vezes ao dia, por 7 a 10 dias. A resposta clínica costuma ser rápida, com alívio da dor hepática, redução da febre (quando presente) e melhora laboratorial. Após essa fase, é imprescindível a administração de um amebicida luminal, como paromomicina ou iodoquinol, para erradicação do parasita no intestino e prevenção de recidivas.

Conclusão

Dessa forma, diante de um paciente estável, com abscesso hepático de provável etiologia amebiana, a melhor conduta no momento é iniciar tratamento com metronidazol, tornando a alternativa D a mais adequada.

Discussão

O abscesso hepático amebiano representa a manifestação extraintestinal mais comum da infecção por Entamoeba histolytica, transmitida via fecal‑oral. Normalmente, a doença evolui de forma subaguda, com apresentação clínica entre 2 a 20 semanas após a exposição, embora casos tardios também ocorram. A maioria dos pacientes apresenta dor em quadrante superior direito, que pode irradiar para ombro direito ou escápula, muitas vezes acompanhada de febre, calafrios e sudorese profusa. Menos de um terço relata diarreia ou disenteria prévia, e a icterícia costuma estar presente em menos de 10% dos casos. Laboratorialmente, observa‑se leucocitose moderada sem eosinofilia, elevação desproporcional da fosfatase alcalina em relação às aminotransferases e funcionalidade sintética preservada do fígado.

Serologia para E. histolytica é positiva em cerca de 92%‑97% dos pacientes ao momento da apresentação, sendo importante confirmar o diagnóstico em associação com achados radiológicos.

No abscesso hepático amebiano, o lobo direito do fígado é o mais frequentemente acometido (apesar do caso clínico ilustrar o lobo esquerdo), respondendo por aproximadamente 70% a 90% dos casos descritos na literatura. Essa predileção anatômica está relacionada principalmente à disposição do fluxo sanguíneo portal.

O sangue que chega ao fígado pela veia porta segue um fluxo laminar que favorece o direcionamento predominante para o lobo direito. Isso ocorre porque a veia porta direita é maior e mais direta em seu trajeto, recebendo uma maior porção do sangue mesentérico drenado do intestino delgado e do cólon direito, principais locais onde a Entamoeba histolyticainvade a mucosa e pode atingir a circulação portal. Dessa forma, os trofozoítos da ameba que penetraram na corrente sanguínea são mais facilmente transportados para o lobo direito, aumentando a chance de formação de abscessos nessa região.

Além disso, o maior volume e massa do lobo direito em comparação ao esquerdo também contribui para essa predominância. O fluxo laminar da veia porta e a anatomia vascular resultam, portanto, numa maior exposição do lobo direito ao parasita, justificando a sua maior frequência de comprometimento.

Na imagem por ultrassonografia ou tomografia, identifica‑se tipicamente uma lesão única, redonda ou ovalada, com densidade homogênea hipoatenuante, margens bem definidas e realce periférico discreto após contraste. A presença de gás ou múltiplas lesões sugere abordagem alternativa, como abscesso piogênico. A confirmação diagnóstica é feita com a sorologia para E. histolytica, que apresenta sensibilidade de aproximadamente 90%. O material drenado do abscesso hepático amebiano apresenta um aspecto bastante característico, frequentemente descrito na literatura como semelhante a uma “pasta de anchova” (anchovy paste). Essa descrição se refere a um conteúdo espesso, homogêneo, de coloração marrom-avermelhada, sem odor fétido e sem a presença significativa de pus típico das infecções bacterianas.

Esse aspecto particular é decorrente da necrose tecidual causada pela ação invasiva dos trofozoítos de Entamoeba histolytica, que destroem o parênquima hepático, levando à formação de uma coleção líquida constituída principalmente por restos necróticos de hepatócitos, hemácias e células inflamatórias. Diferentemente dos abscessos piogênicos, onde o conteúdo é purulento, muitas vezes com fragmentos de tecido e frequentemente com odor desagradável devido à infecção bacteriana, o abscesso amebiano contém um exsudato mais limpo e homogêneo.

A análise microbiológica do material aspirado raramente demonstra os trofozoítos, já que estes são frágeis e de difícil visualização direta, o que torna o diagnóstico laboratorial dependente de exames sorológicos e clínicos pois A visualização do parasita no aspirado é rara, ocorrendo em menos de 20% dos casos. O tratamento de primeira linha é o metronidazol, empregado por 7 a 10 dias, seguido de amebicida luminal, como paromomicina, para eliminar cistos intestinais.Aproximadamente 85% dos abscessos respondem bem à terapia médica isolada. A drenagem percutânea deve ser considerada em coleções maiores que 10 cm, abscessos com risco de ruptura (como os localizados no lobo esquerdo), ausência de resposta após cinco a sete dias de tratamento ou suspeita de coinfecção bacteriana.A evolução é geralmente favorável, com resolução completa em pacientes tratados adequadamente. As complicações, como ruptura para pleura, pericárdio ou peritôneo, são raras, mas podem ser graves.

Referências:

1.      Anesi JA, Gluckman S. Amebic liver abscess. Clin Liver Dis. 2015;6(2):41–43.

2.      Kurland JE, Brann OS. Pyogenic and amebic liver abscesses. Curr Gastroenterol Rep. 2004;6(4):273–279.

3.      Khim G, Em S, Mo S, Townell N. Liver abscess: diagnostic and management issues found in the low resource setting. Br Med Bull. 2019;132(1):45–52.

4.      Sleisenger and Fordtran´s. Gastrointestinal and Liver Disease, 11th edition.